顾海峰医生的科普号

前交叉韧带损伤是最常见的运动损伤之一。伤后关节疼痛，稳定性差，影响正常生活，尤其是体育运动。如果没有进行早期修复，常会遗留下不同程度的膝关节不稳，导致软骨磨损。及时手术的患者如果不配合正确的功能锻炼，可能导致重建后的韧带松弛甚至断裂，这也是患者康复阶段最担心的问题。今天，我们就根据国际上有关韧带松弛的文献综述，结合临床实践，深度剖析一下前交叉韧带松弛的相关问题。 看点 01 韧带松弛是什么？ 前交叉韧带的作用是限制胫骨前移和旋转，帮助稳定膝关节结构。一旦断裂，胫骨向前的位移会增加，膝关节的稳定性就会变差，易刺激周围软组织并磨损软骨。前交叉韧带重建手术就是要重建前交叉韧带的生理形态，恢复膝关节的稳定性。但是，手术重建只是恢复功能的一半，50%手术+50%康复=痊愈。所以，当患者没有遵循正确的康复训练时，就有可能出现韧带松弛。韧带松弛通常是指患侧胫骨前移和健侧相比差距大于3mm。这种情况下，膝关节又重新回到了不稳定的状态。 看点 02 韧带松弛会造成那些影响？ 膝关节结构复杂，关节周围有关节囊和许多肌肉、肌腱、韧带等软组织，通过这些组织的协作，承受整个躯干的重力，使人能够正常运动。其中任何一个组织出现问题，都会影响膝关节稳定性。当重建的前交叉韧带松弛时，膝关节稳定性就不能保证，其他的韧带负荷加重，软骨和半月板等结构将承受更多的压力和磨损，进而继发骨性关节炎等疾病。因此，术后韧带松弛和韧带断裂后保守治疗的疾病进程相似，相当于手术成果大打折扣。 韧带松弛导致的关节不稳就像空手走钢丝 膝关节韧带松弛带来的症状往往不易察觉，等到发现时已经出现了病变，例如半月板磨损和髌股关节疼痛。一开始患者可能感受到的是运动时膝关节有酸胀感，一点点的变成疼痛，甚至还会伴有局部肿胀。当患者感受到疼的时候往往说明关节软骨已经严重磨损。面对不可再生的软骨和剧烈的疼痛，最终只能做软骨移植或者膝关节置换手术来解决问题。 更加严重的问题是，一旦膝关节出现问题，那么临近的关节髋和踝也会受到影响，发生运动模式的改变，进而诱发其他关节的疾病。 看点 03 怎样判断韧带是否松弛呢？ 叉友很害怕韧带松弛，在做康复训练的时候会更加焦虑。角度下得快了担心会松；滑了一下听到嘎嘣担心会松；走路打软腿担心会松…… 这里要说明的是：大家不要担心，以上几种情况并不能说明你的韧带松了。角度下得快跟身体素质、术前康复和术后消肿速度有关，正常的下角度方式是不会导致韧带松弛的。膝关节里面嘎嘣响一般是股四头肌肌力弱，髌骨轨迹出现异常导致的，那个响声实际上是髌骨摩擦发出的声音，不是韧带被扯松的声音。打软腿也是肌肉的肌力弱或者僵硬的表现，关节稳定性没有恢复，不能长时间负重。关节的稳定性是由肌肉和韧带共同维持的，所以不要太过恐惧。 如果感觉韧带松弛，可以去医院做体格检查，或者使用专门的胫骨前后位移检查设备KT-1000，通过固定股骨后给胫骨施加一个固定的力，测量胫骨位移的精确结果，同健侧比较。千万不要自己在家里给自己做抽屉实验，不仅得不到准确结果还可能因为错误动作拉伤膝关节软组织。 看点 04 韧带松弛也分人？ 有的患者感觉自己韧带松了，然而实际上没松；有些患者认为自己韧带很好，却在一段时间后检查发现韧带已经松弛。难道这个也分人吗？ 事实上，韧带是否会松弛跟损伤情况和术后康复密不可分。如果你的康复过程中遇到以下五种情况，韧带会更容易松弛！ 1、体质原因。有些患者在前交叉韧带重建手术后，出现了移植的肌腱在骨道内不易愈合或者肌腱血管化进程缓慢等情况，使重建的前交叉韧带没有恢复到理想的强度，在反复的应力作用下，部分纤维断裂，导致松弛。 2、没有遵循系统的康复训练。在家庭康复过程中，出现下列几种情况也会导致韧带松弛。 过早的进行负重伸膝训练。很多患者认为在腿上绑一个沙袋做训练有利于锻炼肌肉力量，但是过早的负重伸膝会影响韧带生长，尤其是做40°-0°范围内的伸膝训练，这时臀肌和腘绳肌难以协助发力，韧带承受的张力过大，超过了纤维能够承受的极限，就会被拉长甚至断裂。 过度追求过伸。练习膝关节过伸的时候，胫骨是前移的状态，这样就容易过度拉伸前交叉韧带，导致松弛。所以训练过伸要遵循科学的方法，循序渐进。 训练动作不正确。常见的就是患者练习直腿抬高时，腿没有伸直就抬腿，使重建的韧带承受更大的张力；其他的错误动作，诸如：下蹲时膝盖内扣、膝关节超过脚尖或者发力点错误等，都会使周围肌肉难以协作，导致韧带代偿。 训练强度太大。盲目参照其他人的训练方案，尤其是超出患者现有康复阶段的训练，会使肌肉过于紧张僵硬失去力量，无法维持关节的稳定，从而使关节发生晃动。 3、联合损伤。一般合并后交叉韧带损伤或断裂、半月板缝合或切除（尤其是后角）、内侧副韧带损伤或断裂，甚至股骨远端或者胫骨平台骨折的情况，都会使膝关节稳定性变的更差，重建的韧带更容易因承受过大的应力而松弛。 4、过早增加运动量。比如康复早期过早脱柺，中期走路太多，后期过早跑步跳跃等。由于下肢整体肌肉力量需要循序渐进的恢复，超量的运动会使韧带因承受更大的应力而松弛。比如：走路时支撑相和足跟着地这两个时期，膝关节受到的压力最大，如果肌肉还没有调整好运动模式，韧带就会受到过大的牵拉。这种时候哪怕是做一个转向运动，都会对韧带造成过大的压力，更不要说跑步和跳跃这种对膝关节冲击力强的运动。 支撑相和足跟着地时膝关节受到压力最大 5、肌力恢复不理想。稳定的膝关节是通过动力稳定和静力稳定共同作用达到的。动态稳定主要来源是肌肉，静态稳定主要是依靠韧带。所以当肌肉的力量和体积和健侧差距明显的时候，动力稳定机制不够，只能依靠静力稳定机制来补偿，韧带的受力会大大增加。所以尽早恢复肌力，尤其是功能性肌力很有必要。功能性肌力不同于绝对力量，不是说躺着负重20kg能完美的直腿抬高，就能在站的时候两条腿一起承受身体的重量行走。功能性的肌力是在身体运动过程中，大脑能够很好的支配肌肉，并且肌肉之间能够协同作用，共同维持关节稳定。 综合上面的几条松弛原因你会发现，韧带松弛往往不是创伤性的外伤引起，而是因为反复的超量机械刺激。了解了韧带松弛的原因我们才能更好的预防疾病发生。 转自（医品汇）

前交叉前交叉韧带连接股骨与胫骨，维持膝关节稳定，不幸的是，一旦前交叉韧带发生过撕裂，就很有机会再次发生同样的损伤。你可采取锻炼加强膝关节及周围的肌肉组织来防止其发生。通过采取一定预防措施，见下面第1步开始 步骤一通过锻炼加强前交叉韧带 1、深蹲加强髋、膝关节。 2、“独腿桥”动作加强膝关节的肌肉。 3、弓箭步加强大腿及膝关节 4、跳跃控制。 5、平衡练习恢复膝关节稳定性。 6、使用阻力带加强膝关节肌肉。 注：上述锻炼方式同样适用于普通的青壮年健康人群，它能加强膝关节稳定，减缓膝关节衰老退变。 步骤2 保护你的前交叉韧带 1、护具保护膝关节。 2、锻炼前热身。 3、恢复膝关节功能是一个漫长过程，不要急于求成而训练过度。 步骤3 警惕前叉韧带再断裂 1、识别前叉再断裂的症状。 2、“RICE”原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高），处置前叉韧带再次损伤。 3、药物治疗减轻疼痛。 4、部分人群仍需承受手术治疗。 5、遵循康复计划恢复膝关节的运动及关节强度。 图片及指导意见来自万事指南的英文网站，科普性教育不能取代医生。

前交叉韧带发生断裂，能不能自行愈合？自己不能愈合的话，能不能进行修复呢？ 事实上，前交叉韧带断裂后，自行愈合的几率非常低。而且即便断裂的韧带能够自行愈合，也很难长回原来的位置，其维持膝关节稳定的能力大打折扣。 除此之外，前交叉韧带位于膝关节的中央，而膝关节内有一个大的腔隙，里面有大量的关节积液。前交叉韧带断裂后，机体认为断裂的韧带是一种异物，因此会启动免疫反应，大约在损伤后的2~3个月内，关节积液就会将断裂的韧带吸收、消灭干净。换言之，断裂的前交叉韧带没有自行修复的环境。因此，当前交叉韧带断裂后，保守治疗基本无效，手术是目前唯一有效的治疗方式。 那么，前交叉韧带断裂后需要做哪种手术呢？断裂的韧带能不能通过手术缝上呢？答案是否定的。有文献报道，早期的手术就是将断裂的韧带缝上，然而通过长期观察，这种手术疗效非常差，原因可能与上文中提及的断裂韧带被身体吸收有关。目前只有当前交叉韧带在下止点发生断裂，且断裂时附带骨块时，才考虑进行修复手术。一般而言，当韧带体部发生断裂时，往往需要做前交叉韧带重建手术。 所谓前交叉韧带重建手术，顾名思义，就是选用其他的肌腱移植物，如自体肌腱、异体肌腱或人工韧带等，代替损伤的韧带，重新起到维持膝关节稳定的作用。 那么，前交叉韧带重建手术什么时候做呢？能不能推迟1~2年再手术？事实上，韧带断裂时间超过3个月再手术，多数患者会合并半月板损伤。所以，如果确诊前交叉韧带损伤，建议患者尽早手术，最好在损伤3个月内手术，有助于膝关节的稳定，以及半月板、软骨的保护。 对于错过最佳手术时间的患者来说，尽早手术也能够降低膝关节继发损伤的风险，甚至有些韧带断裂超过10年的患者，膝关节内已经长满骨刺，做前交叉韧带重建手术也是有价值的。对于老年患者且无明显的关节不稳，则不建议手术；韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，关节已变形的患者，也不是韧带重建手术的最佳适应征了。

直播时间：2023年10月17日19:00主讲人：顾海峰副主任医师浙江省人民医院骨科问题及答案：问题：西安肘关节哪里看的好点视频解答：点击这里查看详情>>>问题：江苏哪个医院肘关节第一啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：顾医师，我在去年年底做了肘关节松解手术，现在恢复的还不错，就是肘关节在做旋钮动作的时候关节里有异响视频解答：点击这里查看详情>>>问题：麻烦请问大夫我第一次做CT说桡骨小头骨折待排，3周左右石膏拆除再拍ct报告说无异常，我这个算不算骨折视频解答：点击这里查看详情>>>问题：顾医师，经过肘关节松解手术后，以后还会出现肘关节僵硬的病症吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：患有皮肌炎，肘关节处有鸡蛋大小钙质沉积，现在手术切除后2个月了，现在手肘弯曲角度只有90度，怎么办。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：网球肘怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肘关节积液曲肘固定区域发酸写字用不上力写10个二头肌也酸治疗5家了能好吗视频解答：点击这里查看详情>>>

前交叉韧带重建术后出现关节肿胀、疼痛、膝关节屈伸受限、平衡能力下降、步态和上下楼梯功能异常，运动功能下降等。今天和大家分享前交叉韧带重建术后患者早期康复治疗方案。 1. 康复指南和文献资料等用于治疗参考。 2.不同地区、性别都是不一样的，以及每位患者病情存在差异性，要根据患者的需求制定个性化方案。 1.髋关节四个方向（Hip four ways）训练臀部肌肉、股四头肌和腘绳肌等。 2.术后早期前两周佩戴支具伸膝0度位下训练 3.每个动作建议训练10个一组，做2-3组。 1.早期循序渐进性负重训练和重心转移训练 2.术后早期渐进性负重后。如果已完全负重且膝关节屈曲活动度大于85度，可以进行椭圆机训练。 3.椭圆机训练：是下肢闭练运动，对重建术后韧带的剪切力和拉力非常小，非常安全的训练方法。椭圆机训练主要改善主动关节活动度，训练下肢力量以及提高心肺能力。 术后三个月复查核磁共振，韧带恢复好。 前交叉韧带重建术后生物力学指导早期康复治疗、以及如何康复中避免韧带松弛问题，指导早期闭练的训练方法和后期开练训练方法。

研究历史1、19世纪末，盂肱关节周围炎（关节疼痛、活动受限） 2、1934年，Codman，冻结肩，诊断和治疗困难，病理学特征不明 3、1944年，Neviaser，粘连性关节囊炎 冻结肩Frozenshoulder（1992，AAOS）：无明显关节内病变基础上产生的原因不明的肩关节主被动活动严重受限。 僵硬肩---特发性 无明显外伤史 ---获得性 手术/创伤 流行病学危险因素1、年龄：40-60岁 2、糖尿病：DM患者冻结肩发病率可高达35%，使用胰岛素时间越长，发病风险越高，疗效越差 3、非肩部手术 4、制动 5、甲状腺/心脏/肺/神经系统疾病 自然病史---冰冻期：休息时疼痛，活动时疼痛剧烈，疼痛影响活动及睡眠，2-9月 ---冻结期：疼痛减轻，活动受限明显，日常活动困难，3-12月 ---解冻期：活动度逐渐恢复，但难以恢复至完全正常 ---部分患者症状持续无改善或仅有轻度改善 ---Meulengracht et al（65例，随访3年）：23%持续疼痛及活动受限 ---Reeves et al（41例，随访4年）：60%有残留僵硬，12%严重活动受限 ---Hand et al（269例，随访4.4年）：59%恢复正常或接近正常，起病时症状重者预后差 ---合并症越多，预后越差 ---优势侧发病预后稍好 ---职业/发病时间/治疗方式/伴随损伤不影响预后 ---10年以上病史的1型糖尿病患者预后较差 查体---肩关节主被动活动严重受限 ---检查有无外伤/手术史 ---肩峰撞击/肩袖损伤/肩关节不稳/肩锁关节/二头肌腱 ---颈椎检查 ---实验室检查 ---血常规、ESR、CRP多为正常 ---空腹血糖（Lequesne et al: 28%冻结肩患者糖耐量异常） 影像检查1、X片：正常 2、骨扫描：96%患者骨扫描阳性，与疾病严重程度、预后无关 3、MRI：可用于了解有无合并损伤 4、关节造影/超声 治疗---保守治疗主要通过药物、功能锻炼、注射进行 ---手术主要是麻醉下手法松解和手术松解 1、功能锻炼---辅助下主动活动度训练/轻柔被动关节拉伸 ---短时间多次锻炼效果优于单次长时间锻炼 ---每天3-5次，每次5-10分钟 ---锻炼前NSAIDs药物+热敷，锻炼后冰敷 ---每次锻炼需达到稍有疼痛感为止 2、关节腔内注射---激素+局麻药 ---抑制炎症反应，减轻疼痛，减少瘢痕形成 ---研究结果相差很大 ---减轻疼痛，使患者能进行功能锻炼 ---在透视下进行 ---Richardson: 大部分关节腔内注射并未进入关节腔 ---玻璃酸钠/糜蛋白酶 ---关节囊扩张---痛点注射---神经阻滞---针灸---降钙素---其他3、手术干预关节镜下松解 ---3-6个月保守治疗无效 ---麻醉下手法松解（MUA）/关节镜下松解/切开松解 ---不管采取何种方法，术后均需加强功能锻炼 ---冰冻期不应行手术治疗 Conti, 1979，首次报道关节镜下松解，18例患者 16例在3周内完全恢复，2例在3-6月内恢复 主要作用：松解紧张的关节囊 对关节外粘连效果欠佳 最主要适用于冻结肩 常规后方入路平面间隙狭窄 进入困难，易损伤关节软骨 较常规入路靠上 部分术者不建议在术前行手法松解，以避免造成关节内血肿及液体外渗 总结---目前对冻结肩的诊断及分类日益明确 ---病史、症状、体征为诊断的关键 ---治疗方法多种多样 ---患者的积极配合至关重要 转载自（骨今中外）